Spørsmål vedrørende utførelse av fysiologisk test ved Nitelva FysLAB.

Navn *

First

Last

Fødselsdato *

Din epostadresse *

Ditt telefonnummer *

Har du hatt hjertesykdom? Om ja, hva?

Har noen i din nærmeste slekt hatt hjertesykdom i en alder under 50? Om ja, hva?

Får du smerter i brystet ved fysisk aktivitet?

Er du kortpustet i hvile og/eller ved fysisk aktivitet?

Har du de siste månedene hatt brystsmerter i hvile?

Røyker du?

Plages du av en av følgende tilstander: svimmelhet, uvanlig slapphet, pusteproblemer, astma, apné, diabetes, balanseproblemer?

Har du hevelse rundt anklene?

Bruker du medikamenter? Om ja, hvilke?

Har du andre sykdommer? Om ja, hvilke?

Har du fått målt forhøyet blodtrykk noen gang? Om ja, hvor høyt var det?

Alder *

Vekt *

Høyde *

Har du plager fra armer ben eller ledd som blir verre under fysisk aktivitet?

Har du andre plager som hindrer deg i å være i fysisk aktivitet?

Driver du regelmessig fysisk aktivitet?

Hvis ja, hvor ofte?

Hva er årsaken til at du ønsker en slik fysiologisk test? *

Hva er dine utfordringer i dag?

Jeg ønsker den fysiologisk testen på: *

Betingelser *

Jeg godtar Nitelva Helsesenter AS sine betingelser, en eventuell risiko ved å bli testet fysisk.

Lagring og behandling av innsendt data *

Jeg samtykker i at dette nettstedet lagrer den innsendte informasjonen min, slik at de kan svare på forespørselen min.